从2022年6月1日起，我市实施全区统一的门诊特殊慢性病政策。
门诊特殊慢性病及范围：是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入全区基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病，目前包括38种疾病（见下表）。
实施对象：全市城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）和职工基本医疗保险（简称职工医保）参保人员。
待遇标准：门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊就医发生的合规医疗费用，扣除起付标准后，年度支付限额以下部分由统筹基金按比例支付。居民医保和职工医保的支付比例、起付标准、年度支付限额分别见下表。
居民医保门诊特殊慢性病医保医疗费分担支付表
|
定点医疗机构级别 |
基金支付 |
个人负担 |
|
一级及以下 |
80% |
20% |
|
二级 |
65% |
35% |
|
三级 |
50% |
50% |
职工医保门诊特殊慢性病医保医疗费分担支付表
|
定点医疗机构级别 |
基金支付 |
个人负担 | ||
|
在职 |
退休 |
在职 |
退休 | |
|
一级及以下 |
80% |
85% |
20% |
15% |
|
二级 |
75% |
80% |
25% |
20% |
|
三级 |
70% |
75% |
30% |
25% |
门诊特殊慢性病起付标准和医保基金支付限额表
|
序号 |
疾病名称 |
居民医保 |
职工医保 | ||
|
起付标准（元/人.月） |
基金支付限额（元/人.年） |
起付标准（元/人.月） |
基金支付限额（元/人.年） | ||
|
1 |
冠心病 |
20 |
2000 |
100 |
5500 |
|
2 |
高血压（高危组） |
10 |
2000 |
50 |
5500 |
|
高血压病（非高危） |
0 |
600 |
- |
- | |
|
3 |
糖尿病 |
10 |
2000 |
50 |
5500 |
|
4 |
甲状腺功能亢进症 |
10 |
2000 |
50 |
5500 |
|
5 |
慢性肝炎治疗巩固期 |
20 |
2000 |
100 |
5500 |
|
6 |
慢性阻塞性肺疾病 |
20 |
2000 |
100 |
5500 |
|
7 |
银屑病 |
20 |
2000 |
100 |
5500 |
|
8 |
严重精神障碍（含精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍） |
0 |
3500 |
0 |
6000 |
|
9 |
类风湿性关节炎 |
20 |
2500 |
100 |
6000 |
|
10 |
脑血管病后遗症期 |
20 |
2500 |
100 |
6000 |
|
11 |
系统性红斑狼疮 |
20 |
5000 |
100 |
12000 |
|
12 |
帕金森氏综合征 |
20 |
2500 |
100 |
6000 |
|
13 |
慢性充血性心衰 |
20 |
2500 |
100 |
6000 |
|
14 |
肝硬化 |
20 |
2500 |
100 |
8500 |
|
15 |
结核（活动期） |
20 |
2500 |
100 |
8500 |
|
16 |
再生障碍性贫血 |
20 |
12500 |
100 |
25000 |
|
17 |
肾病综合征 |
20 |
3500 |
100 |
6000 |
|
18 |
癫痫 |
20 |
3500 |
100 |
6000 |
|
19 |
脑瘫 |
20 |
4000 |
100 |
8000 |
|
20 |
重症肌无力 |
20 |
3500 |
100 |
6000 |
|
21 |
风湿性心脏病 |
20 |
2500 |
100 |
5000 |
|
22 |
肺源性心脏病 |
20 |
2500 |
100 |
5000 |
|
23 |
强直性脊柱炎 |
20 |
2000 |
100 |
4000 |
|
24 |
甲状腺功能减退症 |
20 |
2000 |
100 |
4000 |
|
25 |
重型和中间型地中海贫血 |
20 |
60000 |
100 |
80000 |
|
26 |
血友病 |
20 |
80000 |
100 |
100000 |
|
27 |
慢性肾功能不全 （非肾透析） |
20 |
20000 |
100 |
30000 |
|
28 |
肾透析 |
20 |
合并住院计算年度支付限额 |
100 |
合并住院计算年度 支付限额 |
|
29 |
恶性肿瘤门诊治疗 |
20 |
合并住院计算年度支付限额 |
100 |
合并住院计算年度 支付限额 |
|
30 |
器官移植抗排异治疗 |
20 |
合并住院计算年度支付限额 |
100 |
合并住院计算年度 支付限额 |
|
31 |
耐药性结核病 |
20 |
40000 |
100 |
80000 |
|
32 |
肺动脉高压 |
20 |
10000 |
100 |
20000 |
|
33 |
阿尔茨海默病 |
20 |
3000 |
100 |
6000 |
|
34 |
艾滋病 |
20 |
3000 |
100 |
6000 |
|
35 |
原发性免疫性血小板 减少症 |
20 |
5000 |
100 |
10000 |
|
36 |
心房颤动 |
20 |
3000 |
100 |
6000 |
|
37 |
支气管哮喘 （限中度及以上） |
20 |
2500 |
100 |
5000 |
|
38 |
抑郁症（限重度） |
20 |
3000 |
100 |
6000 |
调整3病种报销比例：从2022年10月14日起，我市对慢性肾功能不全的肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗3个病种门诊特殊慢性病调整报销比例，具体见下表：
居民医保门诊特殊慢性病医保医疗费分担支付表
|
病种名称 |
定点医疗机构级别 |
基金支付 |
个人负担 |
|
肾透析 |
一级及以下 |
85% |
15% |
|
二级 |
70% |
30% | |
|
三级 |
70% |
30% | |
|
恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗 |
一级及以下 |
85% |
15% |
|
二级 |
70% |
30% | |
|
三级 |
55% |
45% |
职工医保门诊特殊慢性病医保医疗费分担支付表
|
病种 |
定点医疗机构级别 |
基金支付 |
个人负担 | ||
|
在职 |
退休 |
在职 |
退休 | ||
|
肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗 |
一级及以下 |
86% |
90% |
14% |
10% |
|
二级 |
84% |
88% |
16% |
12% | |
|
三级 |
82% |
85% |
18% |
15% | |
选择定点医疗机构：门诊特殊慢性病患者在梧州市内可选择3家以内定点医疗机构作为门诊医疗服务定点，异地就医人员可在居住地选择3家以内定点医疗机构作为医疗服务定点，原则上一年一定。
梧州市医疗保障局
2022年12月
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