一、政策背景

医疗保障关乎人民群众最关心最直接最现实的利益，是政府民生领域的主战场。我市以医保领域改革为重点，通过抓改革、惠民生、保安全、强基础，在医保扶贫、疾病诊断相关分组（DRG）付费和两病门诊用药保障国家试点、打击欺诈骗保等工作取得一定成效，全力推进我市医疗保障事业改革步入新征程，不断提高群众医保满意度。

但我市在医药健康领域存在职工医保待遇偏低、本地医疗技术亟待发展、病人外流就医增多等问题，有必要进一步深化医疗保障制度改革，出台《调整我市医保政策提高医保基金使用效能工作方案》（以下简称《工作方案》）。

二、政策制定依据

（一）《自治区医疗保障局关于印发贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021—2023年）的通知》（桂医保发〔2021〕44号）

（二）《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西医疗保障“十四五”规划的通知》（桂政办发〔2022〕6号）

（三）《关于印发〈广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法〉的通知》（桂医保规〔2020〕3号）

三、主要内容

《工作方案》由指导思想、工作目标、工作措施、保障措施4部分内容组成，现就主要内容说明如下：

（一）提高职工医保待遇水平。

一是提高职工基本医保住院报销标准。对照北部湾经济区政策标准调整我市职工医保报销政策（含床位费、起付线和报销比例等）调整至广西医疗保障“十四五”规划要求的85％左右。政策调整后，预计平均每职工住院减少支出约1056元。

二是落实全区统一职工生育保险待遇政策。我市于2023年9月1日起执行自治区出台的《广西职工生育保险实施办法》规定的生育医疗费用与生育津贴待遇标准，我市生育保险待遇水平较现行政策整体提高约26％左右。政策调整后，预计可减轻个人和用人单位负担共计约5031元。　

（二）提高家庭病床治疗的患者待遇水平。

引导各级医疗机构增设家庭病床项目，为行动不便、失智失能的老年人、重度残疾人等确有需要的病人设立家庭病床。根据政策规定，家庭病床患者每人每天报销限额60元，每年最多住院270天，年减轻负担约1.6万元。

（三）引导提升区域医疗技术水平。

安排医保基金用于提高医疗技术水平，到“十四五”期末我市医疗水平应有大的提升，医疗保障水平也随之相应提升。

1．提高医保支付费率。每年安排基金用于调高医保支付费率。拟通过调整费率的方式，提高医疗机构积极性。

2．提高医疗机构诊疗技术水平。一是在新特优医疗技术方面。计划每年安排基金用于激励医疗机构提高医疗技术。结合国内先进市做法，拟对新特优病种予以支付政策倾斜，破解DRG支付方式改革制约医学新技术发展的困局，让医疗机构更有动力开展新技术，填补技术空缺，减少病人外出求医，最大程度保障挽救群众生命。二是在救治疑难重症病人方面。计划每年安排基金用于医疗机构救治疑难重症病例。对疾病诊断相关分组病组权重高于3且技术服务难度大的病组，拟予以支付标准倾斜，提高医疗机构救治疑难重症病例水平。

3．贯彻落实中医药传承创新发展。每年安排基金用于传承创新发展我市中医药事业。我市中医药文化底蕴深厚，尤其是蛇伤、骨伤救治技术享誉国内外。拟对特色中医病种给予支付政策倾斜，引导更多医疗机构发展好中医，用好中医，让群众享受到“简、便、验、廉”的中医药服务。

4．促进分级诊疗方便群众就近就医。每年安排基金用于引导提高基层医疗机构诊疗服务能力。拟通过提高一级医疗机构中治率、实施合理超支补差，落实紧密型县域医共体总额付费以及制订康复治疗医保支付标准等措施，增强基层医疗机构诊疗服务能力，满足群众便捷就医需求，促进分级诊疗格局形成。

四、生效时间说明

《工作方案》中“提高职工基本医保住院报销标准”和“提高家庭病床治疗的患者待遇”政策自发文之日起执行；“职工生育保险政策”自2023年9月1日起执行；“提升区域医疗技术水平”政策自2023年1月1日起执行。本方案执行至2025年。国家、自治区另有规定的从其规定。

解读单位：市医保局

解读人：王盛侃

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关联文件：梧州市人民政府关于印发调整我市医保政策提高医保基金使用效能工作方案的通知 梧政规〔2023〕10号