2023年，梧州市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，认真学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，坚持以人民为中心，重点落实参保扩面、基金运行、医保改革、基金监管、经办服务等工作，加强医保基金预算和运行管理,基金运行整体安全可控，为全市医疗保障高质量发展提供坚强保障。

一、基本医疗保险运行安全稳健

2023年度，全市基本医疗保险参保总人数316.81万人，筹资总额44.42亿元，基金支出总额41.21亿元，本期基金结余总额3.21亿元。其中，职工基本医疗保险（简称“职工医保”）参保人数37.86万人、基金征缴收入17.21亿元、基金支出13.37亿元、本期基金结余3.84亿元；城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”）参保人数278.95万人、筹资27.21亿元、基金支出27.84亿元、本期基金结余-0.63亿元。

（一）职工医保

1.参保人数

截至2023年底，职工医保参保人数37.86万人，同比增多0.83万人，增长幅度2.24%。其中，在职职工26.22万人，同比增长2.36%，退休人员11.64万人，同比增长1.94%，在职退休比2.25∶1。

2.基金收支结余

2023年，职工医保基金征缴收入17.21亿元，同比增长6.64%。其中，统筹基金收入12.66亿元，同比增长26.63%，个人账户收入4.55亿元，同比减少25.89%。

职工医保基金支出13.37亿元，同比增长7.68%。其中，统筹基金支出8.6亿元，同比增长16.54%，个人账户支出4.77亿元，同比减少5.28%。

职工医保本期基金结余3.84亿元，同比增多3.17%，其中，统筹基金结余4.06亿元，同比增多55.02%，个人账户本期基金结余，首次出现负值，结余额-0.22亿元。

（注：职工生育保险基金与职工医保基金合并征缴，同一基金专户管理，本公报中的职工医保基金征缴收入及基金结余，均包括职工生育保险基金）

3.待遇享受

2023年，享受职工医保定点医疗机构就医待遇149.83万人次，比上年增长32.72%，其中，普通门急诊123.58万人次，门诊慢特病16.77万人次，住院9.48万人次；享受职工医保定点药店购药待遇387.12万人次。

职工医保参保人员住院率16.93%，其中，在职职工住院率为15.21%，退休人员住院率为48.91%。次均住院费用1.12万元/人次，其中，在三级、二级、一级及以下医疗机构次均住院费用分别为1.32万元、0.68万元、0.29万元。次均住院天数8.2天。

2023年，职工药店购药费用2.67亿元，同比减少14.44%。其中，在职职工药店购药费用1.99亿元，退休人员药店购药费用0.67亿元。

职工医保范围内住院费用基金支付比例73.98%，其中，三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为73.52%、76.55%、76.65%。

（二）居民医保

1.参保人数

截至2023年底，居民医保参保人数278.95万人，同比减少2.98万人，减少幅度1.06%。其中，按350元/人标准缴费参保人数278.76万人，7月1日后按990元/人标准个人缴费参保人数0.19万人。

2.基金收支结余

2023年，居民医保筹资总额27.21亿元（含个人缴费和财政补助资金），支出总额27.84亿元，本期统筹基金结余总额-0.63亿元，人均统筹基金结余-22.5元/人。

3.待遇享受

2023年，参加居民医保人员享受医疗待遇435.91万人次。其中，门（急）诊待遇303.72万人次，门诊慢特病待遇75.17万人次，住院待遇57.02万人次。次均住院费用0.71万元/人次。居民医保参保人员住院率为20.44%，次均住院天数8.8天。

居民医保目录内住院费用基金支付比例72.11%，三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为66.18%、76.75%、89.00%。

二、生育保险制度保障功能持续发挥　

2023年，全市参加职工生育保险24.8万人，同比增多0.63万人。从2023年起，进一步规范统一生育保险待遇享受统计口径，将产前检查、计划生育人次纳入生育保险待遇统计，享受各项生育保险待遇3.27万人次，比上年增加2.19万人次，增长率203.28%。生育医疗费用待遇支出0.30亿元，生育津贴待遇支出0.65亿元。

三、医疗救助托底功能持续增强

2023年，全市医疗救助支出2.48亿元，医疗救助基金资助21.48万人参加基本医疗保险，实施门诊和住院救助31.58万人次，全市次均住院救助、门诊救助分别为1480.81元/人次、118.57元/人次。2023年，中央财政安排医疗救助补助资金15116万元。（备注：医疗救助基金资助参保人数不含其他部门资助参保人数）

全市纳入监测范围农村低收入人口参保率稳定在100%。各项医保综合帮扶政策惠及农村低收入人口就医31.64万人次，减轻农村低收入人口医疗费用负担19850.27万元。

四、三医协同发展和治理成效显著

（一）医保药品目录

统一执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022）》，共收载西药和中成药共2604种，其中，西药1293种，中成药1311种，另目录含中药饮片892种。在此基础上，按自治区规定将37种中药（含壮瑶药）饮片和209个医疗机构制剂纳入医保支付范围。

（二）医保支付方式改革

截至2023年底，梧州市统筹地区共98家定点医疗机构实施DRG付费，覆盖100%统筹地区、超100%定点医疗机构、超100%病种、86%住院医保基金支出，提前两年完成国家“四个全覆盖”的改革目标。

（三）药品耗材集中采购

2023年，推动药品医用耗材集采提质扩面，累计集采508种药品和52类医用耗材，全年实际减少群众就医负担超1亿元。全市开展17批药品集中带量采购，涉及508个品种，平均降幅50%。开展17批耗材集中带量采购，涉及52类，平均降幅50%，覆盖骨科脊柱类耗材、胸腰椎固定融合类耗材、“椎管扩大减压术+神经椎管加压”等耗材和手术。

（四）医药价格治理

2023年，持续推进医疗服务价格改革，按照自治区统一部署，利用耗材集采降价空间，提高45项人工关节置换手术基本项目价格；有升有降动态调整181项医疗服务项目价格；安排69项新增医疗服务项目进入临床使用；完成口腔种植收费和耗材价格专项治理；规范整合了17个（12个主项目，5个子项目）辅助生殖医疗服务项目并制定价格。

五、异地就医就诊人次持续增加

2023年，全市普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医18.22万人次，其中，职工医保异地就医8.84万人次（包括省内异地就医6.79万人次，省外异地就医2.05万人次），居民医保异地就医9.38万人次（包括省内异地就医5.48万人次，省外异地就医3.90万人次）。全市普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医费用9.60亿元，其中，职工医保异地就医费用2.57亿元，居民医保异地就医费用7.03亿元。

六、医保基金监管更加有力

2023年，全市医保系统共检查定点医药机构963家，处理违法违规机构225家，其中，约谈138家，暂停医保协议15家，追回医保基金106家，扣除违约金14家,行政处罚1家。2023年，全市医保部门共计追回医保基金2747.86万元。其中，自治区医保基金飞行检查查出并追回违规医保基金406.35万元；我市定点医药机构自查自纠追回医保基金124.51万元，通过智能监控追回105.45万元，扣除违约金39.96万元，行政罚款0.1325万元，公开曝光典例案例34例。

（说明：本公报中部分数据因四舍五入，总计与分项合计略有差异）