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提高梧州市医保基金使用效能

引导区域医疗技术发展实施细则

为提高医保基金使用效能，引导我市医疗技术发展，造福群众，根据市政府印发的《调整我市医保政策提高医保基金使用效能工作方案》（梧政规〔2023〕10号）要求，现就2023年“引导提升区域医疗技术水平”制订以下实施细则。

一、调整医保支付费率

（一）范围。包括三级医院费率、二级医院费率。调整后费率从当年1月1日起执行。

（二）调整标准。现行费率提升3%。

（三）所需基金计算方法。分险种统计二、三级医院发生权重值，结合对应费率差计算出所需基金量。其中三级医院基础病组的权重对应二级费率计算。

（四）保障基金安全措施。当年度实际发生金额超过年度安排基金时，调整对应费率下浮比例，确保不超预算安排。

二、提高医疗机构诊疗技术水平

（一）新特优技术

1.范围。每年入选特殊病种目录病种。

2.病种分类。当项目费用均值大于DRG付费标准时，为亏损病种。当项目费用均值小于DRG付费标准时，为盈利病种。

3.扶持等级。按病种技术先进性、区域影响力、对群众健康贡献等多个维度，分为急危、特色、新优、难度四个级别病种（具体按专家意见分级），分别给予2万元、1.2万元、0.8万元、0.5万元的上浮支付标准扶持。

4.调整支付标准。

（1）亏损病种。

新支付标准=项目费用均值+定额扶持金额。

（2）盈利病种。

新支付标准=DRG付费标准*（1+上浮比例）。

上浮比例=（项目费用均值+定额扶持金额）/DRG付费标准

当个别病种上浮比例小于2%时，按2%兜底，体现对新特优技术的扶持。

5.保障基金安全措施。

（1）限额要求。年病例大于50例（含50例）的病种，设置基金总额限定。年病例小于50例的病种，不设基金总额限定。

（2）限额计算。按各新特优病种数量、人次和调整后支付标准计算出总基金需求量。

（3）限额应用。单个病种基金量不超各自限额的，支付标准不调整。单个病种基金量超过限额的，下调支付标准直至不超限额。当所有新特优病种的实际基金需求超预算时，超出部分由各医疗机构进行分摊。

（二）疑难重症病例

1.范围。DRG分组方案权重值大于3的病组。

2.权重分档。按各疾病分组权重值从小到大分布特点，分为5档，即3~4.99为一档，5~6.99为二档，7~9.99为三档，10~17.99为四档，大于18为五档。

3.调整费率幅度。

4.保障基金安全措施。当年度实际发生金额超过年度安排基金时，调整对应费率下浮比例，确保不超预算安排。

三、贯彻落实中医药传承创新发展

（一）范围。符合条件的特色中医病种。

（二）调整支付标准。特色中医疗治能达到西医外科手术效果的，按对应外科病组DRG付费标准支付。

（三）保障基金安全措施。

（1）限额要求。年病例大于50例（含50例）的病种，设置基金总额限定。年病例小于50例的病种，不设基金总额限定。

（2）限额计算。按各特色中医病种数量、人次和调整后支付标准计算出总基金需求量。

（3）限额应用。单个病种基金量不超各自限额的，支付标准不调整。单个病种基金量超过限额的，下调支付标准直至不超限额。当所有特色中医病种的实际基金需求超预算时，超出部分由各医疗机构进行分摊。

四、促进分级诊疗方便群众就近就医

（一）中治率补差。

1.范围。符合条件的一级DRG付费医疗机构。

2.调整费率标准。中治率考核达40%以上的给予上浮费率比例倾斜。

3.保障基金安全措施。当年度实际发生金额超过年度安排基金时，调整对应费率下浮比例，确保不超预算安排。

（二）调整费率。

1.范围。为一级医院费率，调整后费率从当年1月1日起执行。

2.调整标准。现行费率提升3%

3.所需基金计算方法。分险种统计一级医院发生权重值，结合对应费率差计算出所需基金量。

4.保障基金安全措施。当年度实际发生金额超过年度安排基金时，调整对应费率下浮比例，确保不超预算安排。

（三）超支合理补差。

1.范围。适用于个别诊疗业务单一，容易出现政策性亏损的医院。

2.补差标准。对合理超支部分采取医保、医院按比例分摊。

3.保障基金安全措施。当年度实际发生金额超过年度安排基金时，调整对应补差标准，确保不超预算安排。

（四）其他。用于落实紧密型县域医共体总额付费以及制订康复治疗医保支付标准等措施。视实际情况支付。

附件：1.2023年梧州市DRG特殊病种目录

2.梧州市22个中医病种对应西医诊断DRG外科组

附件1

2023年梧州市DRG特殊病种目录