各县（市、区）政府，市政府各部门，各园区管委会，各有关单位：

《调整梧州市医保政策提高医保基金使用效能工作方案》已经市十五届人民政府第43次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                                   2023年12月13日

（此件公开发布）

调整梧州市医保政策

提高医保基金使用效能工作方案

为贯彻落实党的二十大关于医疗保障工作的重大决策和自治区党委、政府有关工作部署，促进我市医疗机构可持续发展，坚定不移推动医疗保障事业高质量发展，结合我市实际，特制定本工作方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，贯彻落实习近平总书记对广西工作系列重要指示精神，按照落实自治区关于医疗保障工作部署要求，把人民群众生命安全和身体健康放在首位，更好地确保人民群众基本医疗保障权益，满足多元化医疗保障需求。通过促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，充分发挥医保基金战略购买作用。坚持“尽力而为、量力而行”，进一步提高医疗保障水平，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，为打造“一极三城”建设“四个梧州”提供坚实的医疗保障支撑。

二、工作目标

在“十四五”期间，通过进一步调整完善有关医疗保障政策，发挥医保基金引导作用，稳步提高医保待遇水平，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。至“十四五”期末我市人民群众的医疗保障水平有较大提升，在职工住院待遇、职工生育待遇和群众就医负担方面达到“两升一降”，实现就医“小病在基层，大病不出县，重大病不出市”的目标。

三、工作措施

（一）提高职工医保待遇水平。

1． 提高职工基本医保住院报销标准。参照北部湾经济区职工基本医保政策调整我市职工医保住院待遇政策，使我市职工医保政策范围内住院费用报销比例由2022年的78．19％，提高至全区医疗保障“十四五”规划目标85％左右且保持稳定，进一步减轻职工就医负担。

2．落实全区统一职工生育保险政策。从2023年9月1日起，我市按《广西壮族自治区职工生育保险暂行办法》（桂政办发〔2023〕45号）规定执行，提高定额待遇和生育津贴计算天数标准等，落实我市职工参加生育保险和享受生育保险待遇的政策。

（二）提高家庭病床治疗的患者待遇水平。

根据《广西壮族自治区卫生健康委员会等6部门关于印发广西壮族自治区家庭医生签约服务高质量发展实施意见的通知》（桂卫基层发〔2022〕9号）要求，由卫生健康、医保、民政等部门联合研究落实家庭病床具体措施，引导和鼓励定点医疗机构开设家庭病床，为患者提供家庭病床治疗服务，推动实现我市家庭病床的医保实际付费，保障行动不便、特殊慢性病需持续治疗等群体的就医权利和享受医保报销待遇。2023年按基金支付限额60元／天·人，每人最多可报销270天安排医保基金用于家庭病床服务，2024年、2025年视实际推进情况安排基金。

（三）引导提升区域医疗技术水平。

根据国家深化医保制度改革工作部署安排，建立管用高效的医保支付机制，引导提升本地医疗技术，更好地满足群众需求。

1． 调整医保支付费率。计划每年安排基金用于调整医保支付费率，进一步缩小与经济水平相当的周边市差距。

2． 提高医疗机构诊疗技术水平。一是计划每年安排基金用于推广应用新特优医疗技术。对遴选出新特优医疗技术的特殊病种，给予医保政策倾斜，提高医疗机构采用新特优技术的积极性，让群众在家门口享受高质量的医疗服务。二是计划每年安排基金用于疾病诊断相关分组病组权重高于3且技术服务难度大的病组予以医保政策倾斜，提高医疗机构救治疑难重症病例能力。

3． 贯彻落实中医药传承创新发展要求。计划每年安排基金用于完善中医药医保支付政策，助力特色中医药、中医适宜技术的推广应用，让群众享受到“简、便、验、廉”的中医药服务，满足人民群众日益增长的医疗健康需求。

4． 促进分级诊疗方便群众就近就医。计划每年安排基金用于调整基层医疗机构病组费率、完善合理超支补差，落实紧密型县域医共体总额付费以及探索制定基层康复治疗的医保支付标准等，促进优质医疗资源均衡布局，鼓励基层首诊，方便群众就医。

四、保障措施

（一）加强组织实施。全市各级各有关部门要充分认识提高医保基金使用效能的重要意义，加强组织领导，细化任务措施，明确职责分工，强化责任落实，统筹推进各项工作。健全部门联动机制，充分发挥医保、卫生健康、财政、民政等相关部门及医疗机构的专业优势，协同开展医保基金使用管理等工作。

（二）做好基本医保基金收支预算管理、预算调整工作。本方案所需基金需动用医保基金历年结余，市医保部门应根据基本医疗保险基金预算管理的相关规定，做好基本医疗保险基金收支预算调整工作。一是在市财政部门指导下，市医保部门编制2023年预算调整方案，经市财政部门审核上报市政府同意，报市人大常委会批准后实施，并报自治区财政部门和医保部门备案。二是结合计划目标和措施，继续做好2024年、2025年预算编制工作。

（三）加强监测监管。市医保部门应完善医保基金收支运行监测机制，定期开展方案效果评估，根据实施效果及时适当调整调控指标及措施。综合运用飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等手段，加强医保基金监管，确保医保基金用在“刀刃”上。

（四）做好舆论引导。各有关部门应将舆论宣传工作与方案的实施紧密结合，同步策划，同步安排，同步落实。发挥各自宣传渠道优势，大力宣传医疗保障政策，及时准确发布权威信息，加强正确舆论引导，及时回应社会关切，积极营造医保、医疗、医药协同发展和治理的良好氛围。

五、其他

（一）本方案中“提高职工基本医保住院报销标准”和“提高家庭病床治疗的患者待遇”政策自发文之日起执行；“职工生育保险政策”自2023年9月1日起执行；“提升区域医疗技术水平”政策自2023年1月1日起执行。本方案执行至2025年。国家、自治区另有规定的从其规定。

（二）本方案由市医保局负责解释。

文件下载：梧政规〔2023〕10号.wps

政策解读：《调整我市医保政策提高医保基金使用效能工作方案》政策解读