各有关单位：

根据《国家医保局 财政部关于印发<长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)>的通知》（医保发〔2023〕29号）、《国家医疗保障局关于印发<长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法(试行)>的通知》（医保办发〔2024〕13号）、《国家医疗保障局办公室关于印发〈长期护理保险经办规程（试行）〉的通知》（医保办发〔2024〕22号）及《梧州市医疗保障局 梧州市民政局 梧州市财政局 梧州市人力资源和社会保障局 梧州市卫生健康委员会 国家税务总局梧州市税务局 梧州市残疾人联合会关于印发<梧州市长期护理保险制度实施细则>的通知》（梧医保发〔2026〕2号）精神，现就开展梧州市长期护理保险（以下简称“长护险”）定点失能等级评估机构（以下简称“定点评估机构”）的评估准入工作有关事项通知如下：

一、申请时间

2026年7月3日起的法定工作日。

二、申请范围

梧州市行政区域内，取得医疗机构执业许可证的医疗机构，经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构，劳动能力鉴定机构、商业保险机构、符合国家与自治区长期护理保险失能等级评估机构准入条件的其他机构。

定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长期护理保险经办工作。

三、申请条件

（一）申请成为定点评估机构应当同时具备以下条件：

1．依法在广西壮族自治区内登记注册，能够开展失能等级评估工作，正式运营不少于3个月。

2．具备与评估工作相适应的专业化人员队伍。申请机构工作人员不少于8人，其中评估人员总数应不少于6人（含评估员、评估专家），评估专家占比不少于50％，专职管理人员不少于1人，信息技术管理维护人员不少于1人。

3．具有固定办公场所，业务用房的有效使用期限不少于1年，同时配备符合评估服务协议要求的软、硬件设备和相应管理维护人员。

4．具备使用全区统一的医保信息平台长期护理保险相关功能的条件。

5．建立符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度。

6．评估人员具备与执业相关的能力和职业道德。

7．符合法律法规和自治区及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

（二）评估机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

1．采取伪造、篡改申请材料等不正当手段申请定点评估机构，自发现之日起未满3年的。

2．因违法违规解除评估服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的。

3．因严重违反评估服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的。

4．法定代表人或主要负责人因造成长护险基金重大损失或其他严重不良社会影响、被禁止从事长护险定点评估机构管理活动未满5年的。

5．法定代表人、主要负责人或实际控制人被相关部门列入失信人名单的。

6.长期护理保险委托经办机构或定点长期护理服务机构。

7.法律法规规定的其他不予受理的情形。

四、申请材料

（一）《梧州市长期护理保险失能等级定点评估机构申请表》（附件1）原件。

（二）事业单位提供《事业单位法人证书》复印件；民办非营利性机构提供《民办非企业单位登记证书》复印件；营利性机构提供《营业执照》复印件；如有《统一社会信用代码证书》的需一并提供复印件。

（三）医疗机构提供《医疗机构执业许可证》，军队医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或中国人民解放军出具的相关批准资料等主体资质材料。

（四）法定代表人、单位负责人身份证复印件。

（五）本机构及法定代表人、其他工作人员无违法乱纪或不良从业行为承诺书（附件2）。

（六）评估专业人员花名册（附件3）以及评估专业人员执业证书、资格证书、职称证书、技能等级证书、劳务合同等相关材料复印件。

（七）经营用房产权证明或租赁合同等相关资料及开展评估工作所需系统软件及设施设备证明材料;在乡镇、社区设置服务点的，需提供服务点的相关证明材料。

（八）具备使用全区统一的医保信息平台长期护理保险相关功能有关材料。

（九）符合长护协议管理要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度。

（十）近一年以来的财务报表、主营业务开展情况，不足1年的提供自开业以来的报表，但不应少于3个月。

（十一）“信用中国”网站出具的法定代表人、主要负责人或者实际控制人《信用信息报告》。

注：以上需提供的证书等申请材料，原则上要求提供复印件（加盖机构公章），根据实际情况必要时查验原件。证书等包含正、副本的，正、副本均需提供。

五、申请地点

符合申请条件的机构根据所属区划可自愿向以下受理点提出申请：

（一）梧州市医疗保障事业管理中心

地址：梧州市长洲区新兴三路63号五楼医保服务大厅12号窗口；咨询电话：0774-6029115。

（二）苍梧县医疗保障事业管理中心

地址：梧州市苍梧区县政务服务大厅B15室；咨询电话：0774-2683729。

（三）岑溪市医疗保障事业管理中心

地址：岑溪市滨江三路88号定点机构管理股；咨询电话：0774-8229690。

（四）藤县医疗保障事业管理中心

地址：梧州市藤县藤州镇津南路47号2楼定点管理股；咨询电话：0774-7292977。

（五）蒙山县医疗保障事业管理中心

地址：蒙山镇五福路北33号医保中心二楼203号；咨询电话：0774-6289826。

六、准入流程

（一）申请受理。符合申报条件的机构按要求向所在辖区的医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）服务窗口递交申请资料。符合受理范围的，辖区医保经办机构即时受理。

（二）初步审核。辖区医保经办机构受理申请后，在10个工作日内组织对申请材料完成初步审核。对申请材料不全的，一次性告知需补齐的材料，申报单位应当在5个工作日内补充完善、再次递交，逾期未递交材料的，视为未提交申请；不符合申请条件的，及时告知并说明理由。

（三）综合审核。初审通过后，辖区医保经办机构组织审核小组采取书面查验、现场核查、集体评议等形式，对申请机构进行综合审核。自受理申请材料之日起，审核时间不超过3个月，评估机构补充材料的时间不计入审核期限。审核结果分为合格和不合格。审核结果报同级医疗保障行政部门备案。

（四）对外公示。审核合格的，辖区医保经办机构按照区域内定点评估机构配置规划要求将其纳入拟签订评估服务协议机构名单，并向社会公示，公示期为5个工作日。审核不合格的，告知其理由，提出整改建议；自结果告知送达之日起，3个月内完成整改的可以申请再次组织审核，审核仍不合格的，1年内不得再次申请，申请机构整改时间不计入办理时限。

（五）结果反馈。公示期截止后，辖区医保经办机构将公示结果反馈申报机构。公示无异议的机构确定为定点评估机构。公示期间收到异议或举报材料的按规定进行核查处理，核查时间不计入业务办理时限。

（六）协议签订。辖区医保经办机构与审核合格且通过公示的评估机构协商谈判，达成一致的，由辖区医保经办机构与评估机构签订评估服务协议，并报同级医疗保障行政部门备案。

（七）信息公布。辖区医保经办机构向社会公布签订评估服务协议的定点评估机构名单。

附件：1.梧州市长期护理保险失能等级定点评估机构申请

表

2.无违法乱纪或不良从业行为承诺书

3.评估专业人员花名册

4.梧州市长期护理保险失能等级评估机构定点准入

评估表

                附件1：梧州市长期护理保险失能等级定点评估机构申请表.docx

                附件2：无违法乱纪或不良从业行为承诺书.docx

                附件3：评估专业人员花名册.docx

                附件4：梧州市长期护理保险失能等级评估机构定点准入评估表.docx

梧州市医疗保障事业管理中心

2026年7月3日

（此件公开发布）