第一条 为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保障医疗保障基金安全，根据《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（医保办发〔2018〕22号）《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅关于印发广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）的通知》（桂医保发〔2019〕8号）规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对梧州市统筹地区的医疗保障经办机构工作人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本实施细则。

梧州市本级及各县（市）医疗保障行政部门可聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报，开展聘请社会监督员的工作费用纳入打击欺诈骗保专项经费。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本实施细则。

第三条 本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

第四条 梧州市本级及各县（市）医疗保障行政部门根据行政管辖权负责管辖区域的医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。梧州市医疗保障行政部门综合协调并监督指导涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

跨县（市）行政管辖区域的医疗保障基金欺诈骗取行为的举报，可由先接到举报线索的医疗保障行政部门牵头调查处理或由市医疗保障行政部门协调相关县（市）医疗保障行政部门调查处理，相关的部门应当予以积极配合。跨县（市）行政管辖区域的医疗保障基金欺诈骗取行为由牵头部门就查实部分进行奖励。

梧州市各县（市）医疗保障行政部门对于管辖区域的举报案件，应在出具立案意见书或者不予受理意见书之日起5个工作日内向市医疗保障行政部门备案。

第五条 本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

　　（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

　　1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

　　2.为参保人员提供虚假发票的；

　　3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

   4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

　　5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

　　6.挂名住院的；

　　7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

　　8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

　　（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

　　1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

　　2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

　　3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

　　4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

　　5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

　　（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

　　1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

　　2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

　　3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

　　4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

　　（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

　　1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

　　2.违反规定支付医疗保障费用的；

　　3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

　　（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第六条 梧州市本级及各县（市）医疗保障行政部门应当向社会公布本级举报电话。同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道，也可利用公共服务信息平台，方便举报人举报。

第七条 举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。

举报人可以直接向梧州市医疗保障行政部门及梧州市各县（市）医疗保障行政部门进行举报，也可以向上级医疗保障行政部门进行举报。

　　第八条 举报人可实名举报，也可匿名举报。

　　本实施细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第九条 梧州市本级及各县（市）医疗保障行政部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第十条 梧州市本级及各县（市）医疗保障行政部门对属于受理范围的举报案件，应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经承办单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经承办单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

　   第十一条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

　　（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

　　（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

　　（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

第十二条 举报人应明确举报对象，提供相关证据及线索，包括违法违规行为发生的时间、地点、相关人及具体违规行为等。举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。物质奖励根据举报证据与违法事实查证结果，分为三个奖励等级：

一级：提供被举报方的详细违法违规事实，经查实金额在10万元以上（不含）的。

二级：提供被举报方的违法违规事实，经查实金额在3万元以上（不含）、10万元以下（含）的。

三级：提供被举报方的违法违规事实，经查实金额在3万元以下（含）的。

第十三条 梧州市统筹地区奖励金额按照查实欺诈骗保金额、奖励等级等因素进行综合计算。具体奖励标准如下：

（一）属于一级举报奖励的，按涉案金额的4%给予奖励。属于二级举报奖励的，按涉案金额的2%给予奖励。属于三级举报奖励的，按涉案金额的1%给予奖励。每起案件的奖励金额原则上不超过10万元，不低于500元。

举报欺诈骗保行为不涉及金额，但举报内容属实、避免基金损失的，可视情形给予200元的奖励。

（二）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，或者举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，经查实涉及金额的，可在相应的奖励幅度上浮0.5%给予奖励；不涉及金额的，可在相应的奖励金额增加100元给予奖励。

（三）最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；超出举报事项外的其他违法事实部分，不计算奖励金额。

第十四条 两个或两个以上举报人对同一违规事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象，但其他举报人提供的情况对查清该案件有重要作用的，可酌情给与奖励；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配，协商不一致的，奖金发给举报材料中署名第一人。

第十五条 梧州市本级及各县（市）医疗保障行政部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算统筹安排。

第十六条 梧州市本级及各县（市）医疗保障行政部门负责本行政管辖区域的医疗保障基金欺诈骗取行为符合条件的举报人奖励决定、奖励标准审定和奖金发放工作。

梧州市各县（市）医疗保障行政部门对于立案受理的举报应在支付举报奖励之日起5个工作日内将奖励审批表及奖励支付单据报梧州市医疗保障行政部门备案。

第十七条 举报案件经查证属实并立案查处后，案件承办部门对举报人身份信息和举报事实等调查核实，采集举报人基本情况、奖励资金发放渠道等相关信息，并根据调查核实情况，对有愿意得到举报奖励的举报人，提出拟授予奖励意见，填写《梧州市医疗保障基金举报奖励审批表》，按照规定程序由同级医疗保障行政部门进行审核后，对符合条件的举报人发放奖励资金。

举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。梧州市本级及各县（市）医疗保障行政部门应开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。

梧州市本级及各县（市）医疗保障行政部门依据《梧州市医疗保障基金举报奖励审批表》，在30个工作日内通知被奖励人填写《梧州市医疗保障基金举报奖励支付单》，办理奖励资金领取手续，将奖励资金支付到被奖励人指定的银行账户。

《梧州市医疗保障基金举报奖励审批表》、《梧州市医疗保障基金举报奖励支付单》及财务支付凭证等相关材料，由梧州市本级及各县（市）医疗保障行政部门统一归档，原则上按密件管理，严格控制知晓范围。

第十八条 梧州市本级及各县（市）医疗保障行政部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。举报奖励资金的管理、使用，接受财政、审计等行政部门监督检查。

第十九条 梧州市本级和各县（市）医疗保障行政部门及相关单位应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按照相关规定处理。

第二十条 严禁虚假举报，举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应的责任。

第二十一条 本实施细则由梧州市医疗保障局、梧州市财政局按照职责负责解释，自2019年9月1日起执行。