梧州市医保、财政、卫健三部门联合印发了《梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费结算细则》（修订版，以下简称“修订版细则”），进一步完善梧州市现行的DRG付费结算细则，强化DRG付费管理，主要有以下四个亮点。

一、实施区域总控目标管理

针对个别医疗机构临近年底时偶尔会以总额控制目标用完为由推诿病人的问题，梧州市在“修订版细则”里明确规定全面实施DRG付费医疗机构区域费用总量控制目标管理，区域费用总量控制目标不细分到各医疗机构，而是按险种分别进行目标管控，促进区域内各DRG付费医疗机构公平竞争，保障参保人权益。

二、设立分类分级管控措施

为严防实施区域总控管理后医疗机构随意降低住院标准等违规诊疗行为，维护正常医疗秩序，“修订版细则”采取了DRG组分类管控措施。一是建立若干DRG目标性总控组，并分险种设定权重总量控制目标。当目控组某险种权重总量超出控制目标时，以该目控组费用总量控制目标不变所形成的折减率，对进入该组的同险种所有病例进行清算。二是对可能导致住院人次异常的DRG组设为管控组，管控级别由高到低依次设置一级管控组和二级管控组。当某险种区域费用总量超出控制目标时，依次筛查管控组同险种病例，按规定进行费率调整等。此外，梧州市还按季度进行DRG付费目标性控制组预警。

三、扩大极值比例

结合DRG付费日常管理工作发现，各医疗机构往往会担心单次住院医疗总费用超标而有选择地收治重症病人，因此梧州市在修订结算细则时特别扩大了极值病例的比例，由5‰提高到2.5%。对入DRG组正确，但实际费用与DRG支付标准偏离过大的病例纳入极高值和极低值管理。当年全市各定点医疗机构符合DRG结算的全部住院病例（不稳定组除外），按费用偏离值进行排序，从两端各取病例数的2.5%分别纳入极高值病例和极低值病例。医疗机构收治重症病例的积极性将得到有效提高。

四、缩短特殊病例论证周期

考虑到特殊病例的论证结果可以引导医疗机构规范诊疗行为、提高DRG付费的正确入组率，“修订版细则”将特殊病例的论证周期从年度调整为季度，并及时按照专家论证结果进行阶段清算。

解读人：王盛侃 梧州市医疗保障局医药管理科科长

联系电话：07746026686

关联文件：关于印发梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费结算细则的通知 梧医保发〔2022〕21号