日前，梧州市医疗保障局联合市财政局、市卫生健康委联合印发了《梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费结算细则的通知》（梧医保发〔2022〕21号）(以下简称《通知》)，现就有关政策解读如下。

一、出台的背景及意义

为进一步深化医保支付方式改革，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《“十四五”全民医疗保障规划》（国办发〔2021〕36号）《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》（桂医保规〔2020〕3号）精神，结合梧州实际，顺应改革形势发展需要，在2020年印发的梧州市（DRG）付费结算细则（试行）版的基础上，经广泛征求意见和建议，特修订该细则。

二、《通知》的基本框架

《通知》共7章，28条规定，第一章为总则，第二章为基金总额预算；第三章DRG组管理；第四章DRG费率计算；第五章为基金结算管理；第六章为监督管理；第七章为附则，明确了梧州市DRG考核清算系数及考核奖励费用计算方法。

三、《通知》的主要内容

（一）明确了基金总额预算。明确按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，在基本医疗保险年度基金收支预算的基础上，市医保部门合理确定纳入DRG付费管理的年度统筹基金支出总额预算(简称“DRG总额预算”)，并向定点医疗机构公开。明确当年区域内医疗机构DRG费用总量、城镇职工基本医疗保险、 城乡居民基本医疗保险基金DRG机构的激励约束作用，建立“结余留用、合理超支分担”医保基金决算机制。

（二）明确了DRG组的管理。梧州市统一执行国家医保部门颁布的疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、医保药品、医保医用耗材分类与代码和医保结算清单等医保信息业务编码标准。统一执行自治区DRG分组版本、DRG分组权重方案、广西基本医疗保险DRG付费基础病组，采取全病组（精神病除外）付费管理。

完善了医保住院病例分组审核流程，对0000组、QY组、极高值、极低值等特殊情形的论证和清算进行了明确。

设置若干DRG组为目标性控制组、一级管控组和二级管控组。目标性控制组分险种以组为单位进行单独控制权重总量。一级管控组和二级管控组分险种以区域为单位进行综合控制费用总量。

（三）明确了DRG费率计算

DRG付费按级别医院费率执行，分别为三级医院费率、二级医院费率和一级医院费率。基础病组统一按二级医院费率执行。

某险种级别医院费率=某险种同级别定点医疗机构年住院费用预算总额÷某险种同级别定点医疗机构年预测总权重。

某险种同级别定点医疗机构年住院费用预算总额=某险种同级别定点医疗机构DRG基金预算总额÷某险种同级别定点医疗机构上年度全口径统筹报销比例。

某险种同级别定点医疗机构年预测总权重=∑（某险种同级别定点医疗机构各DRG病组预测例数×各DRG权重）。

DRG预测住院人次=本市参保人数×本市人口年住院发生率×近三年按DRG付费定点医疗机构年平均住院人次占全市住院人次的比例

本市人口年住院发生率=住院人次÷本市常住人口数

（四）明确了基金结算管理

梧州辖区参保人员执行现有医保报销政策。由医保基金支付的费用医保经办机构根据DRG权重、费率、月度病例数等，对定点医疗机构按月结算、按年清算。

明确了月度结算含按DRG结算、按项目付费结算、月度结算医保统筹支付金额；年终清算费用=QY组病例调整统筹支付费用＋0000组病例调整统筹支付费用＋不稳定组病例调整统筹支付费用＋质量保证金费用＋极高值、极低值调整统筹支付费用＋政策性切换调整统筹支付费用±考核奖惩调整统筹支付费用

明确了0000组和QY组补差值计算原则、不稳定组、特殊病组费用、目标性控制组、管控组等清算规定。

（五）明确了监督管理

严格要求定点医疗机构按照卫生健康部门规定的病种质量要求掌握出入院标准，因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，引入第三方监管服务，完善定点医疗机构协议管理，加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核，切实提升医保智能监管水平，依据有关法律法规和服务协议等对违规医疗服务行为给予相应处理。遏制分解住院、推诿拒收重症病人、升级诊断和服务不足以及向门诊或院外转嫁医疗费用等现象发生。

解读单位：梧州市医疗保障局

联系电话：07746026686

关联文件：关于印发梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费结算细则的通知 梧医保发〔2022〕21号