实施DRG付费以来，我市医疗总费用逐年不合理增长的情况得到了控制，但DRG付费方式改革与医疗机构技术发展之间的平衡也是不容忽视的实际问题。为支持我市医疗机构重点学科发展，提高特色诊疗技术水平，我市探索出台了《梧州市DRG特殊病种管理制度（试行）的通知》。

一、出台DRG特殊病种倾斜付费政策的必要性

按照医保基金“收支平衡、略有结余”的使用原则，DRG付费改革的目的不是医保控费，而是为了更准确地找到医保和医疗机构的经济平衡点，建立完善医保付费标准的发现机制。然而，大量的实践数据表明，DRG付费方式比较容易滋生医疗机构推诿重症病人及抑制医疗机技术发展等问题。医疗技术是医疗机构赖以生存的基础，提高医疗技术更是提高医疗质量的基础，也是医疗机构发展的重要保证。在推进DRG付费改革时，科学扶持当地重点学科医疗技术的发展、提高医疗机构收治重症病例的能力成为实践过程中的迫切议题。

二、DRG特殊病种倾斜付费政策主要内容

按照“人无我有、人有我优、人优我特”的原则，我市探索对部分梧州市高发且治疗效果极佳的独特病种，以及诊疗技术先进且在区内外知名度高的病种实行DRG付费倾斜政策。对纳入特殊病种管理的病例，医保基金在我市现行DRG付费标准的基础上上浮一定比例或使用其他的方式进行结算。

（一）提高支付比例。这类病种现行结算标准与实际发生费用相差不大，直接按现行DRG入组付费标准上浮结算比例。

（二）按项目费用补差外加上浮比例扶持。这类病种现行结算标准远小于实际发生费用，结算时DRG付费与实际按项目计算费用的差额部分，直接由医保基金补足。为鼓励推广新技术，根据技术操作难度和医保购买价值导向，付费标准上浮一定比例。

（三）适当提高归口管理集中收治传染病（结核病、艾滋病）的DRG付费标准。

三、DRG特殊病种管理制度实施可能产生的塔尖效应

DRG特殊病种是一个风向标式的调整探索，释放传递了DRG付费制度鼓励医疗机构积极收治重症病例和支持医疗技术发展的导向信号，保障医疗机构合理的利润空间也是医保对其价值与创新的认可与肯定。

实际上，部分医疗技术发展虽然在短期内通常会有费用偏高的情况，但在成熟转化后，规模效应会带来边际成本下降；而且蛇伤等部分DRG中医特色病种甚至比常规手术治疗成本更低。医保通过DRG特殊病种倾斜付费政策尽可能消除医疗机构的顾虑，引导学科骨干人才更多开展高精尖医疗技术，助力做强我市医疗技术塔尖效应，达到医保效能最大化、医疗技术同步发展、医疗服务质量不断提高的“三医共赢”目标。当医院和保方利益达到平衡时，参保人的利益也就得到更好的保障。

解读人：关旗健 梧州市医保局党组成员、副局长

联系电话：6026686

关联文件：关于印发梧州市DRG特殊病种管理制度及 实施方案（试行）的通知 梧医保发〔2022〕26号