解读人：梧州市医疗保障局局长罗剑

问：为什么要出台《梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费经办规程（试行）》（以下简称经办规程）呢？

答：2021年1月起，梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作进入实际付费阶段。加快推进梧州市DRG付费国工作，规范梧州市DRG付费业务经办管理，保证医保基金安全，维护参保人权益，梧州市特制定《梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费经办规程（试行）》。

问：出台经办规程有什么依据吗？

答：根据《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号）、《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》（桂医保规〔2020〕3号）《梧州市人民政府办公室关于印发我市疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革国家试点工作实施方案的通知》（梧政办发〔2019〕78号）等文件精神，各DRG付费试点城市应根据DRG付费特点，明确相应的经办管理政策性文件等管理政策。

问：经办规程主要内容有哪些？

答：《梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费经办规程（试行）》共十章35条，主要明确了DRG的分组标准、付费标准如何确定，以及DRG付费的结算与清算办法、考核管理指标，还有病案数据质量及其信息系统管理、DRG付费监管等规范。

问：医保经办机构与医疗机构如何进行DGR付费结算？

答：医保经办机构与医疗机构通过月度结算、年度清算进行DRG付费结算。对于正常入组、住院时间超60天、极高值和极低值病例等医保住院病例，按月结算。对新发生组、新技术组、不稳定组等医保住院病例，在年度结束后，按年度清算。

问：DGR付费考核管理的指标有哪些？

答：医保经办机构对DRG付费医疗机构的考核管理指标包括监管指标及激励指标。一是基础指标，包括住院人次同比、次均住院费用及同比、次均丙类自费及同比、全口径住院报销比例和范围内住院报销比例及同比等。二是DRG指标，包括DRG组数、CMI、费用消耗指数、中低风险死亡率等。三是管理指标，包括轻症住院人次占比及同比变化、外科手术操作率及同比变化、有合并症组住院人次变化、主要诊断选择符合率、其他诊断及手术操作编码正确率、高靠诊断及高编编码病历数量及严重程度等。四是患者生活质量及满意度问卷调查指标。

问：DGR付费监管重点是什么呢？

  答：DGR付费医保监管包含审核及监控管理。以DRG付费为主线，重点监管高编诊断、高靠诊断、分解及虚假住院等。基于智能审核监控系统，通过审核规则管理及阈值标准设定，筛查出疑点问题病例，提交人工审核。针对疑点病例，医保经办机构通过实地核查及病历审核进行核实。经核查确认违反医保定点协议及相关法律法规的，医保部门将依法查处。

关联文件：关于印发《梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费经办规程（试行）》的通知 梧医保发〔2021〕3号