一、为什么要出台政策

2019年5月，梧州市正式确定为疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市。按疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，简称DRG）实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。按照国家医保局“顶层设计、模拟测试、实际付费”三年三步走的思路，我市扎实推进DRG付费国家试点基础工作，外出考察学习、分期分批组织DRG培训，医保支付系统接口改造、DRG分组论证、确定权重费率等。为建立DRG付费支付规则、满足改革DRG付费模拟付费任务实际需求，解决“基金效率支付”问题，市医保局会同市卫生健康委、市财政局制定了《梧州市2020年疾病诊断相关分组(DRG)付费结算办法(试行)》《梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费监督管理办法（试行）》。

二、出台政策的依据是什么？

根据《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号）、《梧州市人民政府办公室关于印发我市疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革国家试点工作实施方案的通知》（梧政办发〔2019〕78号）要求，各试点城市应根据 DRG付费特点，明确相应的经办管理政策性文件，完善价格、收费等管理政策。完善激励约束机制，保证医保基金安全，加强监管，维护参保人权益。

三、政策主要内容有哪些？

《梧州市2020年疾病诊断相关分组(DRG)付费结算办法(试行)》主要包括DRG分组器及相关数据标准、分组和权重费率确定、医疗费用结算方式和工作要求、年终考核清算系数计算方法、违规情况处理。《梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费监督管理办法（试行）》共16条，包括目的、适用范围、适用对象、权利义务内容、违规行为、处罚内容及其程序等。

四、分组和权重如何确定？

分组根据国家医疗保障局DRG分组器及相关数据标准执行。

病组分为稳定病组和不稳定病组，其中组内例数≤5例为不稳定病组，其余为稳定病组，不稳定组的权重值暂定为1。稳定病组DRG的权重=该DRG中病例的例均费用÷所有病例例均费用。

五、哪些属于退出病例？

对于不稳定组的病例，在年度结束后，全市所有出院参保人的病例中归入不稳定组的，如病例数＞5例的，按稳定组计算权重值。如果病例数仍≤5例的，经病案核査扣除不合理费用后，按项目据实结算。

对于新发生的、超出已确定的DRG组的新病例，月度结算时暂按照权重值1纳入DRG支付，年度结算后根据当年实际数情况，按上述执行

六、费率如何确定？

医院级别费率分为三级医院费率和二级医院费率。医院级别费率=该级别医疗机构年住院费用总额÷该级别医疗机构年付费总权重。

七、涉及违规使用医保基金的行为主要有哪些？

（一）虚假住院，伪造医疗文书、财务票据或凭证；

（二）对医保属性不作判别的，将不属于医保基金支付范围的伤病所产生的医疗费用列入医保结算；

（三）降低入院标准，将病情轻微可在门诊治疗的参保患者收住院治疗；将可在门诊进行医学检查的参保患者收住院检查；将病情稳定的慢性病参保患者收住院治疗；

（四）分解住院，参保患者在出院后14天内因患同一疾病再次收住院治疗；

（五）高编码，将普通疾病诊断编为重大疾病诊断的编码；

（六）多编码，多填报疾病诊断编码；

（七）高靠诊断，没有诊断依据，人为提高诊断；

（八）减少服务，减少临床路径规定应提供的诊疗服务项目，将未达出院标准或未完成临床路径的参保患者办理出院；

（九）门诊收费，住院期间将部分项目的费用要求参保患者或其家属到门诊交费；

（十）推诿重患，将本机构能收治的重症参保患者，转到外机构或辖区外诊治；

（十一）定点医疗机构其他违规使用医保基金的行为。

解读单位：梧州市医疗保障局

联系电话：0774-6026686

关联文件：梧州市医疗保障局关于印发《梧州市2020年疾病诊断相关分组(DRG)付费结算办法(试行)》《梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费监督管理办法（试行）》的通知