一、为什么要出台该细则？

按照疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，我市扎实推进DRG付费国家试点基础工作，近期先后通过了国家医保研究院的三季度监测评估和国家DRG试点技术指导组的模拟运行前评估，DRG实际付费在即。为建立DRG付费规则、满足改革DRG付费实际需求，解决“基金效率支付”问题，市医保局会同市卫生健康委、市财政局制定了《梧州市疾病诊断相关分组(DRG)付费结算细则(试行)》。

二、出台该细则的依据是什么？

根据《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号）、《梧州市人民政府办公室关于印发我市疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革国家试点工作实施方案的通知》（梧政办发〔2019〕78号）要求，各试点城市应根据 DRG付费特点，明确相应的经办管理政策性文件，完善价格、收费等管理政策以及激励约束机制，保证医保基金安全，加强监管，维护参保人权益。

《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》（桂医保规〔2020〕3号）第三十八条规定，“各统筹地区依据本办法制定实施细则。”

三、该细则的主要内容有哪些？

《梧州市疾病诊断相关分组(DRG)付费结算细则(试行)（征求意见稿）》分为总则、基金总额预算、DRG分组和权重、DRG费率计算、基金结算管理、监督管理、附则等，共7章。结构上，与《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》（桂医保规〔2020〕3号）基本保持一致。内容上，对自治区医保局要求各统筹地区自行确定的条款，结合梧州市DRG付费国家试点工作要求进行了明确。

四、如何确定DRG分组和权重？

DRG付费采取全病组付费管理。病组分为稳定病组和不稳定病组，其中组内例数≤5例或组内变异系数（CV）>1为不稳定病组，其余为稳定病组。不稳定组的权重值暂定为1。

稳定病组DRG的权重=该DRG中病例的例均费用÷所有病例例均费用。

五、如何确定DRG费率？

按照在历史数据基础上平稳过渡的原则，根据待遇水平和诊疗服务提供情况，DRG付费按级别医院费率执行，分别为三级医院费率和二级医院费率。

某险种级别医院费率=某险种同级别定点医疗机构年住院费用总额÷某险种同级别定点医疗机构年付费总权重。

六、医保基金如何结算？

参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，按照现行的医保政策以实际发生的医疗费用与定点医疗机构进行结算，只支付医保政策规定应当由参保人员个人负担的费用。

应当由医保基金支付的费用，医保经办机构根据DRG权重、费率、月度病例数、差异系数等，对定点医疗机构按月结算、按年清算。

七、涉及违规使用医保基金的行为主要有哪些？

（一）虚假住院，伪造医疗文书、财务票据或凭证；

（二）对医保属性不作判别的，将不属于医保基金支付范围的伤病所产生的医疗费用列入医保结算；

（三）降低入院标准，将病情轻微可在门诊治疗的参保患者收住院治疗；将可在门诊进行医学检查的参保患者收住院检查；将病情稳定的慢性病参保患者收住院治疗；

（四）分解住院，参保患者在出院后14天内因患同一疾病再次收住院治疗；

（五）高编码，将普通疾病诊断编为重大疾病诊断的编码；

（六）多编码，多填报疾病诊断编码；

（七）高靠诊断，没有诊断依据，人为提高诊断；

（八）减少服务，减少临床路径规定应提供的诊疗服务项目，将未达出院标准或未完成临床路径的参保患者办理出院；

（九）门诊收费，住院期间将部分项目的费用要求参保患者或其家属到门诊交费；

（十）推诿重患，将本机构能收治的重症参保患者，转到外机构或辖区外诊治；

（十一）定点医疗机构其他违规使用医保基金的行为。

解读人：梧州市医疗保障局局长 罗剑

联系电话：0774-6026686

关联文件：关于印发梧州市疾病诊断相关分组(DRG)付费结算细则（试行）的通知