梧州市各定点医药机构，全体参保人：

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，主要用于参保人看病购药的费用报销，是一份“保障”，不是“福利”。年底临近，为防止突击刷卡、超量购药、倒卖药品、医保套现等违法违规使用医保基金行为，现将有关事项公告如下：

一、澄清认识误区，树立正确观念

（一）医保门诊统筹

医保门诊统筹是医保基金为参保人员在一个自然年度内门诊就医提供的最高支付限额，并非必须用完的“福利消费额”。该限额设计旨在保障参保人员日常门诊就医需求，年度未使用的额度不会滚存至下年，但绝不等同于“不用就浪费”，参保人应根据自身患病的实际情况就诊，按需使用。

（二）医保个人账户

医保个人账户年底不会清零，自动结转到下个年度。可用于参保人本人及配偶、子女、父母、配偶父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女在定点医药机构就诊、购药发生的由个人负担的医疗费用（包括医保统筹报销后的个人自付、个人自费医疗费用），以及在广西区内参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

医保基金与每位参保群众的切身利益紧密相连，任何诱导参保人“突击消费”的行为都是对医保政策的曲解。在此，我局呼吁各定点医药机构及全体参保人员合法、合规、合理使用医保基金，共同守护好大家的“看病钱”“救命钱”。

二、严守合规底线，杜绝突击刷卡行径

（一）定点医药机构不得出现以下行为

1.散布“医保账户年底清零”等不实信息，诱导、鼓动、组织参保人员进行突击刷卡；

2.聚敛参保人员医保卡空刷盗刷医保基金；

3.诱导或协助参保人员购药后倒卖“回流药”；

4.在销售药品时诱导或协助参保人员使用医保结算后，又将药品用现金的方式进行退费套刷医保基金；

5.无确切诊疗依据情况下纵容参保人员超量购药、囤积药品；

6.协助购药人使用医保电子凭证（医保码）以拍照、视频、截图等方式进行远程医保费用结算；

7.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

8.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药或提供其他不必要的医药服务；

9.将牙膏、面膜等日用品和化妆品等纳入医保结算，或将医保目录外的项目或药品串换为医保目录内的项目或药品进行结算；

10.发生其他骗保行为。

（二）参保人员不得出现以下行为

1.轻信不实传言，为“医保账户年底清零”而进行无诊疗需求的集中、囤积性就诊购药，造成医药资源和医保基金浪费；

2.将本人医保凭证（社保卡、医保电子凭证）交由他人冒名使用，或使用他人医保凭证就医购药；

3.参与定点医药机构或药贩子组织的医保套现、倒卖药品等获得其他非法利益的行为；

4.与医药机构合谋，利用本人或死亡亲属医保卡虚构就医购药记录，以“空刷”“套刷”等方式套取医保基金；

5.其他个人骗保或合谋骗保的行为。

三、强化监督执纪，严厉打击欺诈骗保

我局将联合相关部门，依托医保智能监管平台，运用大数据分析等技术手段，对全市定点医药机构的医保结算数据进行全天候、常态化监测，重点筛查年底期间交易异常情况。一经查实存在违法违规行为的，将依法依规予以严肃处理，涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

我局郑重提醒：大数据监管下，所有医保结算数据均有记录，切勿以身试法，不要因一时贪心或轻信谣言，触碰医保基金监管红线，造成对单位、个人和家庭的影响。请各定点医药机构和广大参保人严格自律，不信谣、不传谣，根据实际医疗需求合法合规使用医保基金。让我们携手共筑医保基金的“安全堤坝”。

梧州市医保基金监督举报电话：0774-6026620

梧州市医疗保障局

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