各县（市）医疗保障局：

为了充分发挥广大人民群众在医疗保障基金监管中的作用，有效引导全社会参与医疗保障基金监管，根据自治区医保局制定的《广西壮族自治区医疗保障基金社会义务监督员管理办法（试行）》规定，结合我市实际，制定本制度。请各县（市）医疗保障局支持动员社会各界参与医疗保障基金监管工作，并建立医疗保障基金社会义务监督员库，进一步强化医保基金的社会监督，促进我市医疗保障事业健康发展。

梧州市医疗保障局

  　　　　　　　　　　　　　  2020年4月27日

梧州市医疗保障基金社会义务监督员

管理制度（试行）

第一条 为了建立健全医疗保障基金社会监督机制，规范医疗保障基金社会义务监督员的聘任和监督工作，引导全社会有效参与医疗保障基金监督管理，维护基金安全，现制定本制度。

第二条 本制度中的医疗保障基金社会义务监督员，是指通过市本级及各县（市）医疗保障局公开选聘和定向特聘自愿参与医疗保障基金管理进行义务监督的社会各界人士。

第三条 市医疗保障局和各县（市）医疗保障局按照管辖区域负责组织开展辖区内医疗保障基金社会义务监督员（以下简称社会义务监督员）选聘、审核、管理等工作，并负责对所聘用的社会义务监督员进行医疗保障法律法规及相关政策的培训，指导其开展社会监督工作。

第四条 聘任社会义务监督员资格条件

（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，诚实守信，公道正派；

（二）热爱医疗保障事业，有较强的社会责任感和观察分析问题的能力；

（三）坚持原则，公正廉洁，实事求是，联系群众，有一定的工作能力；

（四）具备履行医疗保障基金社会义务监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力要求；

（五）具有医药、法律、财务、信息等相关专业背景者优先考虑；

（六）定点医疗机构、定点零售药店、参与集中采购药品生产经营配送企业工作人员及医疗保障系统人员近亲属除外。

  第五条申请人申请社会义务监督员时，应当填写《梧州市医疗保障基金社会义务监督员报名表》，并承诺填写内容真实、有效。市本级及各县（市）医疗保障局审核确认后向拟聘用的社会义务监督员颁发统一印制的聘书。

第六条 社会义务监督员的选聘分为公开选聘和定向选聘两种方式:

（一）公开选聘。申请人根据市医疗保障局及各县（市）医疗保障局在新闻媒体、官方网站发布的招聘信息，通过有效方式自愿报名并提出书面申请，市医疗保障局及各县（市）医疗保障局根据申请人的专业、从事的工作、年龄结构等情况审核选聘。

（二）定向选聘。市医疗保障局及各县（市）医疗保障局协调当地卫生健康、财政、市场监管、人大、政协等部门，分别推荐义务监督员若干名。

第七条 社会义务监督员主要工作职责

（一）宣传医疗保障相关法律法规、文件政策、医疗保障知识；

（二）对市本级及各县（市）医疗保障局、医保经办机构及其工作人员在基金管理过程中依法行政、廉洁自律、办事效率、服务质量等方面的情况进行社会监督；

（三）对全市定点医药机构及其工作人员提供医保服务、使用医保基金，以及参保人员获取医保待遇等进行社会监督；

（四）向市本级及各县（市）医疗保障局反映在监督过程中发现的各种违法、违规、违约、违纪行为；

（五）充分发挥社会义务监督员的社会监督作用，收集和反映社会各界对医疗保障工作的咨询意见、建议；

（六）参与各级医疗保障局组织的其他社会义务监督活动；

（七）受邀参加医疗保障局组织的医疗保障基金监管相关工作；

（八）听取市本级及各县（市）医疗保障局、经办机构关于医疗保障基金收支、管理情况的通报。

第八条 社会义务监督员的监督范围及具体内容

（一）涉及对定点医疗机构及其工作人员的监督

　　1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

　　2.为参保人员提供虚假发票的；

　　3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

　　4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

　　5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

　　6.挂名住院的；

　　7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

　　8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

　　（二）涉及对定点零售药店及其工作人员的监督

　　1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

　　2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

　　3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

　　4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

　　5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

　　（三）涉及对参保人员的监督

　　1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

　　2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

　　3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

　　4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

　　（四）涉及对医疗保障经办机构工作人员的监督

　　1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

　　2.违反规定支付医疗保障费用的；

　　3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

第九条 纪律要求

（一）社会义务监督员的监督活动应当在国家法律法规规定的范围内进行；

（二）社会义务监督员对定点医药机构进行监督时，应当注意方式方法，不得借社会义务监督员的身份为个人或亲友谋取不正当利益；

（三）社会义务监督员应当保守工作秘密，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露参与监督活动的过程性信息和未经确定的政策、案件信息；

（四）社会义务监督员独立进行监督时，发现问题要及时与各级医疗保障局联系，客观、公正地反映医疗保障工作中存在的问题；

（五）社会义务监督员不得以监督员身份或以履行监督职责为由从事与医疗保障基金社会义务监督无关的活动；

（六）社会义务监督员履行监督职责时，与被监督对象存在利益关系的应当回避，不得接受任何可能对监督工作的客观公正产生影响的财、物；

（七）其他应当遵守的公序良俗和纪律规定。

第十条 社会义务监督员的聘任期为二年。聘任期满后，根据工作需要，并征得本人同意，可以续聘；到期未续聘则自然解聘。

第十一条 社会义务监督员有下列情形之一的，停止聘用：

（一）违反本制度第九条内容之一的；

（二）申请报名社会义务监督员时个人承诺事项与事实不符的；

（三）因个人的原因无法胜任社会义务监督员工作的；

（四）本人提出申请要求停止聘任的；

（五）聘用期满未续聘的；

（六）其他原因需要停止聘任的。

第十二条 建立联系制度

（一）社会义务监督员在监督中发现的问题以及意见、建议可采取电话、电子邮件、微信公众号、来函来访等形式及时向市本级及各县（市）医疗保障局反映，医疗保障局应当按职责分工及时办理；

（二）市本级及各县（市）医疗保障局根据工作需要，可以按照社会义务监督员的专业、工作、经历等特点，选取部分社会义务监督员参与医疗保障相关活动，社会义务监督员应佩戴统一的身份识别证件。

第十三条 建立会议制度

（一）每年至少召开一次全体社会义务监督员座谈会，总结工作，交流经验，听取社会义务监督员履行社会监督过程中收集的信息以及意见和建议；

（二）市本级及各县（市）医疗保障局可结合各自工作实际，及时组织相关社会义务监督员召开专题性会议，听取社会义务监督员的意见、建议。

第十四条 建立社会义务监督员库管理制度

（一）市本级及各县（市）医疗保障局建立本辖区社会义务监督员库，具体人数应由医疗保障部门根据所管理定点医药机构实际自行确定。

（二）社会义务监督员库实行动态管理，原则上2年组织一次更新复核及公开选聘工作，根据工作需要也可适时进行调整。对于新申报人员通过审核后加入社会义务监督员库；对于不符合要求的及时调整出社会义务监督员库。

第十五条 社会义务监督员对医疗保障经办机构工作人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报、提供相关线索，经查证属实的，按《梧州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》有关规定予以奖励。

第十六条 社会义务监督员违反国家相关法律法规规定的，按照有关规定处理。

第十七条 本制度自印发之日起施行，由梧州市医疗保障局负责解释。

梧州市医疗保障基金社会义务监督员报名表.docx