各县（市）医疗保障局，各县（市、区）卫生健康局，市医疗保障事业管理中心，各有关定点医疗机构：

我市作为“两病”（指高血压病、糖尿病，下同）门诊用药保障示范城市，城乡居民医保“两病”认定权限下放已有一年多时间。经过一年多的观察，城乡居民医保“两病”认定权限下放取得了较好的效果，大大方便了城乡居民“两病”患者在基层医疗机构办理门诊特殊慢性病治疗卡及就诊。为巩固拓展认定成效，根据《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》（桂医保规〔2022〕2号）有关规定，结合实际，决定将职工医保“两病”认定权限一并下放,现将有关事项整合通知如下。

一、认定对象和人员类别

（一）认定对象

患有高血压病、糖尿病，但还未办理医保门诊特殊慢性病治疗卡的梧州市职工基本医疗保险参保人员（含职工医保退休人员）及梧州市城乡居民基本医疗保险参保人员。

（二）认定人员类别

1.卫生健康规范化管理“两病”人员。已参加梧州市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，并已纳入市卫生健康部门“两病”规范化管理，但未办理医保门诊特殊慢性病治疗卡的人员。

2.事实“两病”人员。我市实际患有高血压病、糖尿病，并已参加梧州市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，但未纳入市卫生健康部门“两病”规范化管理且未办理医保门诊特殊慢性病治疗卡的人员。

二、认定单位

我市“两病”门诊特殊慢性病可由我市二级及以上医保定点医疗机构，以及市内各医保定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心（详见附件1）进行认定，并建立健康档案。

三、认定医师资质

申请认定时经治医师和复核医师需具备执业医师资格。

四、认定标准

各定点医疗机构应按照《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险门诊特殊慢性病病种认定标准的通知》（桂医保发〔2022〕25号）中的标准进行“两病”认定（详见附件2）。

五、认定方法

（一）卫生健康规范化管理“两病”人员的认定

1.规范化管理“两病”名单来源。我市卫生健康规范化管理“两病”人员名单每年3月底前由市卫生健康委提供上一年度规范化管理“两病”人员名单给市医保局，年内不再变更，此后每年更新一次。

2.规范化管理“两病”名单维护。卫生健康规范化管理“两病”人员参保情况由各县（市、区）医保部门每月进行一次人员信息维护。各县（市、区）医保部门匹配出人员信息有误的，商对应管理的定点医疗机构核查处理，完善有关信息；匹配出未参保人员的，将未参保人员名单向当地政府进行反馈，动员参保；对匹配出新参加梧州市职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险的人员，于5个工作日内反馈给对应管理的定点医疗机构核查，定点医疗机构核查出未认定的，应在5个工作日内通知其进行认定，并做好跟踪，使其及时纳入“两病”门诊用药保障范围。

3.分类进行认定。我市规范化管理“两病”人员在申请“两病”认定时需提交《梧州市“两病”认定申请表》（附件3）。在申请城乡居民医保高血压病（非高危组）、糖尿病，以及职工医保糖尿病认定时，市各定点医疗机构只需核实人员信息，应减免认定相关材料；在申请城乡居民医保高血压病（高危组）以及职工医保高血压（高危组）认定时，应按认定标准提交相关的病史资料、疾病证明及检查报告等。定点医疗机构应在收到申请之日起5个工作日内进行认定，相关信息录入医保信息系统后，患者即可享受医保待遇，各定点医疗机构应及时将认定结果告知申请人，并打印“两病”门诊特殊慢性病治疗卡交患者签收。认定材料由认定医疗机构存档。

（二）事实“两病”人员的认定

我市事实“两病”人员在申请“两病”认定时需提交《梧州市“两病”认定申请表》（附件3）。申请人向我市各定点医疗机构申请“两病”门诊特殊慢性病时，应按认定标准提交相关的病史资料、疾病证明及检查报告等。各定点医疗机构应在收到申请之日起5个工作日内按认定标准进行认定，相关信息录入医保信息系统后，患者即可享受医保待遇，各定点医疗机构应及时将认定结果告知申请人，并打印“两病”门诊特殊慢性病治疗卡交患者签收。认定材料由认定医疗机构存档。

（三）定点医疗机构的选定

梧州市“两病”门诊特殊慢性病患者可自行选择自治区范围内三家定点医疗机构作为本人门诊特殊慢性病定点医疗机构。

六、待遇享受

（一）报销比例

“两病”门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生符合“两病”门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，居民医保和职工医保由统筹基金分别按以下比例分担支付。在定点零售药店发生的符合“两病”门诊特殊慢性病支付范围的药品费用，按照开具处方的定点医疗机构等级对应的基金支付比例予以支付。

居民医保“两病”门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表

职工医保“两病”门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表

    （二）报销限额

七、工作要求

（一）加强规范化管理

发挥村医和家庭医生作用，加强“两病”人员排查，基层定点医疗机构应及时与纳入卫生健康规范化管理的“两病”人员签订家庭医生服务协议，加强病人健康管理。市医保局按季度导出已认定的“两病”人员名单，反馈到市卫生健康委，由市卫生健康委指导各县（市、区）卫生健康部门及基层医疗机构为患者及时建立健康档案，加强规范化管理。

（二）加强认定管理

各县（市、区）医保部门牵头，卫生健康部门配合负责组织定点医疗机构开展“两病”认定工作，市、县两级医疗保险经办机构将“两病”认定纳入定点医疗机构协议管理内容，各定点医疗机构要制定和完善“两病”认定管理制度。医保、卫生健康部门联合加强事中事后监管,对不符合认定条件的人员按程序取消门诊特殊慢性病待遇资格,造成医保基金损失的根据相关规定追究责任，对在认定工作中存在弄虚作假、擅自降低标准等行为的医师、审核人和所在医疗机构按规定严肃处理。

（三）加强信息化建设

市医保局加快建设运用“两病”信息化管理平台，发挥系统功能，为“两病”相关数据统计分析提供支持。进一步完善“两病”认定掌上办功能，做好城乡居民医保与职工医保“两病”认定业务的衔接，提供“两病”掌上认定服务，为行动不便的患者提供方便。

（四）加强宣传和培训

各级医保部门要对定点医疗机构进行认定流程等内容的培训，加大宣传“两病”门诊特殊慢性病认定和待遇保障政策，各级卫生健康行政部门要指导基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病人群的规范化管理，提升基层医生“两病”服务能力。

（五）加强沟通协作

各县（市、区）医保、卫生健康部门要建立工作联络机制，指定联络员，负责协调本辖区“两病”人员的认定工作，在执行过程中发现问题及时向市医保局、市卫生健康委反馈。

本通知自2023年8月1日起实施。梧州市医疗保障局 梧州市卫生健康委《关于做好城乡居民“两病”门诊特殊慢性病认定工作的通知》（梧医保发〔2022〕6号）、《关于进一步明确城乡居民“两病”认定工作有关事项的通知》（梧医保发〔2022〕19号）同时废止。今后国家和自治区有新规定的，从其规定。

附件：1.梧州市“两病”认定医疗机构名单.docx

      2.广西基本医疗保险“两病”认定标准.docx

      3.梧州市“两病”认定申请表.docx

梧州市医疗保障局         梧州市卫生健康委员会

2023年7月27日

政策解读：

《关于做好“两病”门诊特殊慢性病 认定工作的通知》的政策解读问答（图解）