日前，梧州市医疗保障局联合市财政局、市卫生健康委联合印发了《梧州市DRG特殊病种管理制度及实施方案（试行）的通知》（梧医保发〔2022〕26号）(以下简称《通知》)，现就有关政策解读如下。

一、出台的背景及意义

为深化我市DRG付费改革，支持医疗机构重点学科发展举措，提高本区域诊疗技术水平，增加本地患者就医便捷性，根据《梧州市按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算细则》规定，我们结合相关要求和梧州DRG改革工作的实际，在深入调研、广泛征求意见、不断修改完善的基础上，出台该《通知》，自2022年1月1日起试行。   

二、《通知》的基本框架

《通知》包含梧州市DRG特殊病种管理制度（试行）和2022年梧州市DRG特殊病种实施方案两个制度的内容。梧州市DRG特殊病种管理制度（试行）对特殊病种申请条件、确定特殊病种的流程、特殊病种支付标准、特殊病种结算方法、违规情形处置、监督管理等6方面内容进行了明确；2022年梧州市DRG特殊病种实施方案对特殊病种目录管理要求、支付标准要求、结（清）算工作规定、其他管理要求、工作措施、2022年梧州市DRG特殊病种目录等6个方面内容进行了明确。

三、《通知》的主要内容

（一）明确了特殊病种的申请条件。结合我市实际情况，将申请条件设定为三类，符合其中一类条件的都可以申请，一是我市高发且治疗效果极佳的独特病种；二是诊疗技术先进且在区内外知名度高的病种；三是对照外地，符合“人无我有，人有我优、人优我特”条件的其他病种。并对特殊病种实行动态管理，每年调整一次。

（二）明确了确定为特殊病种的流程。为方便操作，确定为特殊病种需要经过医疗机构遴选推荐、组织专家评审、经公示无异议、医保联合相关部门发文确定共4个流程，确定后的特殊病种目录在全市范围统一执行。

（三）明确了特殊病种支付标准。对每年纳入特殊病种管理的病例，按现行DRG支付标准上浮一定比例或其他的方法进行结算。

（四）明确了特殊病种结算方法。对标识了特殊病种的病例，医保分组按月结算。对于因信息系统等原因未及时识别的特殊病种，暂按正常标准结算，待年终清算时补差。

（五）明确了违规情形处置。医疗机构出现高编高靠诊断、推诿重患、分解住院、转嫁住院费用、不符合标准住院和虚假住院等违规行为的，医保经办机构要根据《服务协议》进行处理；情节严重的，医保行政部门根据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等给予处理。

（六）明确了监督管理的做法。采取数据监测预警、疑点数据抽查、定期巡查、探索引入第三方监管服务、定期论证评估全方位的进行监督和管理，及时跟踪问效。

解读单位：梧州市医疗保障局

联系电话：07746026686

关联文件：关于印发梧州市DRG特殊病种管理制度及 实施方案（试行）的通知 梧医保发〔2022〕26号